Kanda yeterli miktarda insülin hormonu bulunmasına karşın vücuttaki hücrelerin insülin hormonuna karşı duyarsız olması, insülin direnci olarak adlandırılır. Bu durum kan glikoz seviyesinin yükselmesine (hiperglisemi) ve buna bağlı olarak insülin hormonunun kandaki düzeylerinin de artmasına (hiperinsülinemi) neden olur. İnsülin direnci tek başına gelişebilen bir sağlık sorunu olabilmekle birlikte bazı durumlarda insülin direncini de beraberinde getiren hastalıkların eşliğinde görülür.
Metabolik sendrom ve kadınlarda görülen polikistik over sendromu bunlara örnek olarak verilebilir. Hastalığın tedavisi endokrinoloji uzmanları tarafından önerilecek plan çerçevesinde genellikle ilaç uygulamaları şeklinde gerçekleştirilir. Uzun süre yüksek seyretmiş olan kan şekerinden kaynaklı olarak gelişen sekonder problemler için ayrıca tedavi uygulanmalıdır.
İNSÜLİN DİRENCİ NEDİR?
Fizyolojik miktarlarda salgılanan insülinin dokular üzerinde yeterli etkinlik gösterememesine insülin direnci denir. İnsülinin dokular üzerindeki ana etkisi, sindirim sisteminde sindirime uğrayarak kana geçen besin moleküllerinin kandan dokulara kullanılmak ya da depolanmak amacı ile girişini sağlamaktır. İnsülin; pankreas adı verilen organımızın beta hücreleri tarafından üretilir ve direkt olarak kana salgılanır. Hem açlıkta hem de tokluk döneminde insülin salgılanır. Toklukta kana geçen besin moleküllerinin hücrelere girişini sağlar. Açlık döneminde ise, başta karaciğer olmak üzere ilgili organlarda depolanıp ihtiyaç durumunda kana salınan ve ana enerji kaynağımız olan glukozun hücreler tarafından tutulup kullanılmasını sağlar. İnsülin bu etkilerini hücrelerin yüzeyinde bulunan insülin reseptörü adı verilen ve insülinle bağlanarak hücre içine sinyaller gönderen algaçlar vasıtası ile yapar. Beynin bazı bölgeleri ve bazı organlar hariç vücudumuzdaki hücrelerin neredeyse tamamına yakınında insülin reseptörü bulunur. İnsülin, hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlandığı zaman hücre içerisine bir takım sinyaller gider. Bu sinyaller vasıtasıyla normalde hücrenin içerisinde bulunan ve görevi kandaki glukozu hücre içine taşımak olan bir taşıyıcı protein yerinden hareket ederek hücre zarına doğru ilerler. Hücre zarına ulaşan glukoz taşıyıcı protein kılcal damarlarda dolaşan glukozu alarak hücrenin içerisine girmesini sağlar. Hücre içerisine giren glukoz ya enerji üretmek üzere parçalanır yada karaciğer ve kasta olduğu gibi ihtiyaç halinde kullanılmak üzere glukojen adı verilen glukoz deposu olarak depolanır. Karaciğer açlık durumunda depoladığı bu glukozu kullanılmak üzere kana verebilir. İnsülin aynı zamanda başta kas olmak üzere bazı dokulara proteinin yapıtaşı olan aminoasitlerin girişini ve yağ dokusuna en küçük yağ molekülleri olan yağ asitlerinin de girişini sağlayarak buralarda depolanmasından sorumludur.
İnsülin reseptörünün insüline bağlanma yeteneğinin bozuk olduğu bazı nadir kalıtsal hastalıklar ve bazı ilaçların insülin direnci oluşturucu etkilerini hariç tutarsak insülin direncinin çoğunlukla kilo artışı ile ilişkili olduğunu söyleyebiliriz. Bedenimizdeki yağ dokusu; cilt altı yağ dokusu ve karın içi (abdominal) yağ dokusu olarak iki kısımdır. Abdominal yağ dokusu diğerinden farklı olarak metabolik olarak aktif yağ dokusudur. Yani vücudumuzdaki hücrelerin metabolizmalarında etkisi olabilecek bir takım molekülleri salgılayabilirler. Yine kana yağ asitlerini de salabilirler. İnsülin abdominal yağ dokusu üzerinde yağın tutulup depolanması yönünde etki eder. Doğru beslenememe, hareketsiz yaşam, bazı ilaçların ve ya sistemik rahatsızlıkların etkisi ile kilo artışı yaşayabiliriz. Böyle bir durumda abdominal yağ dokusundaki yağı depolayan yağ hücreleri, yağ asidleri ile dolacaktır. Aşırı doygunluğa ulaşan yağ hücrelerinin olgunlaşma sürecinde bozulma olur. Aşırı hücre büyümesini karşılayamayacak derecede kan akımında göreceli yetersizlik ve yağ hücrelerinin yapısal değişmesi ile yağ dokusunda gelişen hafif dereceli kronik iltihabi süreç sonucu yağ hücrelerinden bir takım olumsuz etki yapabilecek moleküllerin kana geçmesine neden olur.
Aynı zamanda yağ hücrelerinin içi tamamen dolu olduğu için besinlerle kanımıza giriş yapan yağ asidleri buraya girip depolanamaz ve olmaması gereken yerlere girip yerleşebilir. Biz bu duruma ektopik yağlanma diyoruz. Örneğin karaciğer yağlanması olabilir, kanda trigliserid denilen yağ asidi topluluklarında artış görülebilir ya da kas hücresinde ektopik yağlanma olabilir.
Ektopik yağlanmanın yanında yağ dokusundan kana salınan istenmeyen moleküller, insülinin kas hücresi üzerindeki reseptörüne bağlandıktan sonraki hücre içerine gönderilen sinyalleri bozarlar. Yani insülin pankreastan salgılanır, hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanır ancak sonrasında glukozu hücre içine taşıyacak taşıyıcı proteininin hücre zarına doğru yer değişmesi için gerekli sinyaller gönderilemez. Bu şekliyle hücre kandaki glukozu içine alıp kullanamaz . Bu duruma insülin direnci diyoruz.
İnsülin direnci durumunda hücreler kandaki glukozu normal şekliyle içine alıp kullanamaz. Bedenimiz bu sorunun üstesinden gelebilmek için yemeklere cevaben pankreastan salgılanan insülin miktarını artırır. Yani kanımıza normalden fazla miktarda insülin salgılanır. Aşırı artan insülin kandaki glukozun hücrelerin içerisine girişini hızlandırır, kan şekerimiz normal düzeylerin altına düşmese bile hızlı tüketildiği için yemekten sonraki dönemde halsizlik , şekerli gıda tüketme ihtiyacı ve özellikle yemekten birkaç saat sonra aşırı acıkma , sinirlilik ,uyuşmalar, çarpıntı , baş ağrısı, el ayak titremesi gibi abartılı bulgular görülebilir. Bu durum özellikle insülin salgısının aşırı artışına yol açabilecek glisemik yükü (kan şekerini fazla ve hızlı yükselten) fazla olan basit karbonhidratların yoğun olduğu gıdaların tüketilmesinden sonra daha belirgin ortaya çıkar. İnsülin direnci olanlar bu durumun üstesinden gelebilmek için şikayetleri ortaya çıktığı dönemde özellikle karbonhidratlı gıdaları abartılı tüketmeye başlarlar. Bu durum yeme davranışını olumsuz etkiler, insanlarda kilo artışını hızlandırır. Kilo artışı beraberinde abdominal yağ dokusu artışı ile birlikte seyreder. Abdominal yağ dokusu artışı insülin direncini daha da tetikler. Neticede süreç kısır döngü içerisine girebilir. Pankreasta fazla insülin üretmek amacıyla aşırı çalışan beta hücrelerinde yorgunluk ve hücre kaybı ortaya çıkabilir. Özellikle genetik olarak diyabet riski olanlarda bu durum bir süre sonra insülin salgısını azaltacak düzeyde beta hücre kaybına dönüşebilir. Sonuçta prediyabet (gizli şeker) ve diyabet (şeker hastalığı) ortaya çıkabilir.
İnsülin direnci olan hastaları çoğu abdominal obezite ile uyumlu olarak kalın bel çevresine sahiptir. Bel çevresi sınırı kadında 80 cm erkekte 94 cm yi geçiyorsa kalın demektir. Abdominal obezite insülin direncinin sık görülen bir klinik bulgusu olmakla beraber her zaman varlığı şart değildir. Bazı hastalarda bel çevresi normal olmasına karşın son dönemlerde alınan birkaç kilonun bile insülin direnci klinik bulguları oluşturmada etkisi olabilir. Ancak bu durum çok sık gözlenen bir durum değildir.
Yine insülin direnci olan hastalarda, kanda aşırı artan insülinin cilt ve ciltaltı hücreler üzerine olan etkileri nedeniyle vücudun katlantı bölgelerinde kahverengi lekelenmeler görülebilir. Bu duruma akantosis nigrikans adı veriyoruz. Akantosis nigrikans en belirgin olarak ense bölgesinde koyu çizgilenmeler olarak kendini gösterir. Yine koltuk altlarında ve meme başında koyulaşmalar da akantosis nigrikans olabilir.
Son olarak insülinin yine cilt ve ciltaltı dokulara olan etkisi nedeniyle özellikle yaka ve kravatın temas ettiği boyun bölgelerinde, sütyen izi olan bölgelerde ve koltuk altlarında skin-tag adı verilen et beni tarzı küçük oluşumlar izlenebilir.
İnsülin direncinin yol açtığı klinik sorunların başında prediyabet ( gizli şeker) ve tip 2 diyabet ( şeker hastalığı) gelir. Pankreasta bulunan insülin üreten beta hücrelerinin aşırı çalışması sonucu gelişen beta hücre yorgunluğu ve ölümü ana sebebidir. Beta hücre kaybı arttıkça pankreasın insülin üretimi azalır. Öncelikle prediyabet durumu oluşur. Zamanla beta hücrelerinin yarısından fazlası yok olursa klinik diyabet durumu ortaya çıkar.
İnsülin direncinin yol açtığı bir diğer önemli sorun kalp-damar hastalığı riskindeki artıştır. İnsülin direnci oluştuğunda atardamarlarımızın gevşemesinde rol oynayan ve damar yüzeyinde kolesterol plağı oluşumunu önleyen mekanizmalar devre dışı kalır. Hipertansiyon ortaya çıkabilir. Yine obezite ve insülin direnci ile ilgili aterojenik dislipidemi adı verilen damarlarda kolesterol plaklarına yol açabilecek trigliserid yüksekliği , HDL kolesterol (koruyucudur) düşüklüğü ve aterojenik LDL kolesterol artışı ile karakterli yağ metabolizma bozukluğu oluşur. Hem hipertansiyon hem de aterojenik dislipidemi kalp damar hastalıklarına yakalanma riskini arttırır. Aynı zamanda bu hastalarda koroner arter hastalıkları ve inme gibi durumlar daha yıkıcı sonuçlara yol açabilirler.
İnsülin direnci ile ilişkili bir başka önemli durum alkolle ilişkisiz yağlı karaciğer hastalığıdır. Önceden bahsetmiş olduğumuz ektopik yağlanmanın sonuçlarından biri basit karaciğer yağlanmasıdır ve obezite ile paralel olarak toplumda sık görülmektedir. Bu durum yıllarca sessiz kalabileceği gibi hastaların bir kısmında alkolle ilişkisiz yağlı karaciğer iltihabına küçük bir kısmında ise karaciğer yetersizliği ve siroza ilerleyebileceği bilinmektedir.
Son olarak insülin direnci ile ilişkilendirilebilecek bir başka klinik durum kadın popülasyonda seyrek olmayarak rastlanabilen polikistik over sendromudur. Polikistik over sendromu olan hastalarda tüylenme artışı, ileri derecede sivilcelenme, erkek tipi saç dökülmesi, adet düzensizliği ve doğurganlıkta bozulma klinik bulgularından biri veya bir kaçı bulunabilir.
İnsülin direnci tanısı esasen klinik şikayetler ve muayene bulguları birleştirilerek konur. Daha önce bahsetmiş olduğumuz açlığa tahammülsüzlük, karbonhidratlı gıda tüketimi sonrası bitkinlik gibi şikayetlere ek olarak hastanın bel çevresi kalınlığı, akantosis nigrikans dediğimiz katlantı bölgelerinde koyulaşmalar ve /veya skintag denilen et beni benzeri cilt lezyonlarının varlığı büyük olasılıkla insülin direnci olduğunu düşündürür. İnsülin direnci tanısı koymada laboratuar testlerinin güvenilirliği sınırlıdır. Günümüzde bazı hekim ve diyetisyenler tarafından bakılması istenen HOMA-IR denilen insülin direnci tanısında kullanılan laboratuar yöntemi güvenilirlik marjının düşük olması nedeniyle bireysel tanı ve takipte kullanılması kabul görmemektedir. HOMA-IR testinde sabah açlıkta alınan kan örneğinden bakılan insülin ve şeker düzeyi formülize edilir. Çok iyi bilinmektedir ki şeker ve insülin düzeyleri kanda sürekli dalgalanmalar göstermektedir ve birkaç dakika arayla bakılması bile farklı değerlerle karşımıza gelebilir. Bu nedenle aynı kişide kandan ölçülen HOMA-IR değeri farklı zamanlarda bakıldığında farklı çıkacaktır. Bu durum testin güvenilirliğini azaltarak tanıda ve tedavinin takibinde kullanılmasını değersiz kılar. Genellikle fazla denekle yapılan klinik çalışmalarda ve toplum taramalarında kullanımı önerilmektedir. HOMA-IR dışında insülin direnci hesaplanmasında kullanılabilecek bir çok farklı test ve indexler de geliştirilmiştir. Ancak bu testlerin çoğunun birbirine belirgin üstünlükleri olmadığı gibi bir çoğu zaman alıcı zor tetkiklerdir. Halen kişisel insülin direnci ölçümünde altın standart kabul edilen hiperinsülinemik öglisemik klemp testi bile uygulanması saatler alan, hastanın yatması ve serum takılması gereken, bir doktor ve hemşirenin birkaç saat boyunca hastanın yanında bulunduğu çok özel bir testtir ve ancak az sayıda denekle yapılan klinik çalışmalarda kullanılabilir. Bu nedenlerle insülin direnci tanısı koymak için laboratuar testleri kullanışlı görünmemektedir. Bunun yerine klinik olarak insülin direnci olabileceği düşünülen hastalara insülin direncinin sonuçları olabilen prediyabet/diyabet, kalp-damar hastalığı, kolesterol ve trigliserid düzeyleri , hipertansiyon, alkolle ilişkisiz yağlı karaciğer hastalığı ve kadında polistik over sendromunu klinik ve laboratuar olarak araştırmak daha yerinde olacaktır.
İnsülin direncinin tedavisi esas olarak kilo vermektir. %5 lik bir kilo kaybı bile insülin direnci klinik ve laboratuar bulgularında önemli düzelmeler sağlayabilir, insülin direncinin olası klinik sonuçlarını önleyebilir. Bu nedenle hastaların kilo vermeye cesaretlendirilmesi ve yönlendirilmesi gereklidir.
Kilo kaybetmek için ağır ve uzun dönem faydaları kesin kanıtlanmamış popülist diyetler yerine kişinin beslenme alışkanlıklarına uygun sürdürülebilir diyet programları önerilmektedir. Akdeniz diyetinin bu grup hastalarda etkili ve sürdürülebilir olduğu kanıtlanmıştır. Özellikle açlığa tahammülsüzlük gösteren hastalarda düşük glisemik yüke sahip ılımlı diyetler ve mümkünse küçük ara öğünler önerilebilir.
Kişiye özel egzersiz programları ile diyet aktivitesi desteklenmelidir. Bu konuda orta düzeyde kardiyo grubu aerobik egzersizlerin etkinliği kanıtlanmıştır. Tempolu yürüyüş, düşük tempo jogging, yüzme , bisiklet gibi nabzı belli düzeyde arttırabilen ve devamlılığı olan egzersizler önerilebilir. Egzersiz intervalleri arası boşluk 48 saati geçmemelidir.
Basit diyet ve egzersiz önerileri ile kilo verilemediği taktirde ilaç tedavisi yada cerrahi prosedürler düşünülebilir. Ancak bu kararlar kesinlikle takip eden hekim tarafından verilmelidir. Yine özellikle insülin direncinin klinik şikayetlerinin belirgin olduğu ya da insülin direnci ile ilgili ek klinik durumların varlığında farmakolojik ilaç tedavileri önerilebilir. Bu tedaviler hem şikayetleri azaltmaya hem de istenmeyen klinik durumu tedavi edip düzeltmeye yönelik olabilir. Ancak bu konudaki son karar ve ilaç seçimi yine hastayı takip eden hekime bağlıdır.
